Intervento psicologico e nutrizionale nei DCA: l’importanza dell’adherence

Sotto il profilo del trattamento terapeutico, per tutti i DCA è richiesto un approccio multidisciplinare che chiami in causa non solo lo psicoterapeuta ma anche il nutrizionista, lo psichiatra, l’internista, ecc. La terapia cognitivo-comportamentale si rivela utile per affrontare i tratti del perfezionismo e le distorsioni cognitive, viceversa la semplice e marcata educazione alimentare, con l'esposizione oggettiva degli elementi riguardanti l'alimentazione, potrebbe incrementare i livelli di stress emotivo[1]. È utile prevedere un approccio che includa delle piccole eccezioni quotidiane, ad esempio mediante l'introduzione di cibi particolarmente gradevoli al palato ma non previsti dal proprio regime. Tra l'altro la selezione di cibi che non siano particolarmente appaganti fa parte di situazioni ulteriormente radicate del problema secondo cui, a qualsiasi forma di piacere, corrisponde inevitabilmente il peccato. Anche provare nuove pietanze e limitare l'accesso a fonti di informazione alimentare poco attendibili può far parte della terapia.

Il colloquio iniziale per la presa in carico è un momento determinante per stabilire, anche attraverso buone doti di leadership, il rapporto finalizzato all’attività riabilitativa. Sarà quindi valutata la condizione clinica di partenza e le necessità specifiche del caso, naturalmente dovranno essere previsti costanti follow-up, e il coinvolgimento della famiglia. La famiglia infatti non rientra solo negli elementi classicamente classificati con ruolo eziopatogenetico nei confronti dei DCA, ma è ovviamente anche una risorsa nei confronti dell’attività riabilitativa e, prima ancora, deve evitare di essere un fattore perpetuante del disturbo.

In molti DCA il comportamento della famiglia è un cardine mediante il quale il disturbo si manifesta e, in particolare nell’AN, si osserva spesso la presenza di genitori iperprotettivi, che quindi ritardano la spinta motivazionale all’autonomia; una condizione di invischiamento in cui i confini individuali sono permeabili e ciascuno è oltremodo coinvolto nella vita degli altri, viene compromessa la differenziazione individuale e dei ruoli; rigidità e soppressione delle emozioni prediligendo a un conflitto che porta verso l’evoluzione dei rapporti, una finta condizione di apparente armonia.

Di conseguenza l’intervento deve coinvolgere in modo globale la famiglia al fine di risolvere, o perlomeno ridurre, attenuare, la presenza di quei tratti che innescano una condizione circolare e perpetuante il disturbo a causa di quella che Bellack e Hersen[2] definiscono “famiglia disfunzionale”, che quindi diviene oggetto dell’analisi del clinico nella sua complessità.

Non meno di rilievo occorre considerare il supporto di cui la stessa famiglia potrebbe necessitare, dal momento che prendersi cura del familiare con DCA espone a un considerevole stress, un carico emotivo rispetto al quale non è scontato che la famiglia possieda risorse idonee per farvi fronte, ma rappresentando al contempo un elemento determinante per il malato.

La terapia familiare è quindi un approccio dimostratosi efficace, anche perché l’età media di insorgenza di un DCA coincide con la fase della vita in cui l’individuo vive inevitabilmente col resto della famiglia. Naturalmente questo non individua un approccio e un percorso unico e univoco, anche perché occorre tenere presente l’eterogeneità delle famiglie, come del resto emerge anche dalla letteratura scientifica in proposito che offre dati discordanti su approcci e risultati[3].

Tuttavia, perlomeno nei casi di anoressia nervosa e bulimia nervosa negli adolescenti, la terapia famigliare appare come lo strumento più efficace nel trattamento riabilitativo, con percentuali legate ai primi significativi miglioramenti del paziente che arrivano sino al 70% nel corso del primo anno[4].

Fattori chiave della terapia riabilitativa nei DCA sono la compliance e l’adherence, elementi che passano attraverso l’instaurarsi di una buona comunicazione e di una sorta di partnership tra il paziente e i professionisti sanitari che con lui si relazionano.

È importante che i professionisti si pongano adeguatamente all’ascolto, anche per ben comprendere in che modo il paziente vive e soffre la propria condizione, come percepisce lo stato patologico e il tentativo di intervento. Il rapporto che si instaura rappresenta già un primo momento terapeutico. Sarà compito dei professionisti incoraggiare al dialogo, ma anche saper ascoltare, porre le giuste domande per stimolare la riflessione, fornire costantemente un feedback del loro interesse nei confronti del paziente, supportarlo anche con le giuste pause. Nella comunicazione col paziente si trasmette la competenza del professionista, e questo può essere un ulteriore appiglio per innestare quella sicurezza necessaria a lasciarsi guidare nel processo e nell’intervento terapeutico.

Errori e approcci sbagliati nel processo comunicativo possono incrementare lo stress percepito e acuire la sfiducia e la sofferenza, riducendo di fatto l’efficacia e l’aderenza alla terapia. La comunicazione efficace è anche alla base dell’alleanza terapeutica, il processo attraverso il quale viene in qualche modo superata quella che può essere una resistenza alla terapia stessa e quindi alla guarigione, che nei DCA è particolarmente ostacolante.

L’alleanza terapeutica si fonda proprio nella relazione e nella interazione positiva tra i soggetti coinvolti nel processo, è in grado migliorare l’empowerment del paziente, ottimizzando e potenziando le sue risorse e convogliandole verso il processo riabilitativo.

L’alleanza terapeutica è compromessa quando il paziente subisce un trattamento non coordinato dell’equipe che lo ha in carico, quando ciascun professionista appare concentrato sul proprio esclusivo ambito disciplinare. Il terapeuta ignora o sottovaluta l’attività del nutrizionista, che a sua volta è concentrato solo sui fabbisogni energetici, entrambi rischiano di sottodimensionare le emergenze internistiche, e il medico di riferimento è preoccupato solo di evitare le estreme conseguenze con un trattamento che vede il paziente un passivo fruitore. L’alleanza terapeutica è compromessa dalla cornice disorganizzata, dalla mancanza di empatia che fa perdere la stima umana nei confronti dei professionisti coinvolti.

La compliance è un’ulteriore parola chiave del percorso, individua la disponibilità del paziente nel seguire le prescrizioni che gli vengono fornite, misura in qualche modo il grado di rigidità con il quale segue e applica le indicazioni, dalle prescrizioni dietetiche ai suggerimenti sul comportamento, all’assunzione di eventuali terapie farmacologiche. Purtroppo questo approccio non tiene conto del punto di vista del paziente, che ha quindi non solo un ruolo passivo, ma è visto come responsabile dell’eventuale insuccesso.

Uno step differente è il concetto di concordance, che prevede invece un accordo sul regime e le procedure che il paziente dovrà seguire, un accordo e non una passiva messa in pratica. In questo caso il paziente è parte attiva sin da subito, non è investito della colpa dell’insuccesso ma è protagonista nella scelta terapeutica.

L’adherence, stando alla definizione fornita dall’adherence project è: “Il grado con il quale il comportamento di un soggetto – assumere un farmaco, seguire una dieta e/o modificare il proprio stile di vita – corrisponde a quanto concordato con l’operatore sanitario.” Un termine chiave è l’uso di “concordato”, che quindi implica un comportamento basato sull’accordo, il coinvolgimento è quindi attivo e collaborativo, ma riguarda aspetti che vanno oltre la mera assunzione di una terapia, e quindi includono il cambio degli stili di vita (fattore determinante nei DCA), ma anche il rispetto per i controlli programmati e per l’evitamento di comportamenti a rischio.

L’efficacia di ciascun trattamento del resto è determinata sia dagli elementi terapeutici impiegati che dalla misura dell’adesione al trattamento. Il grado di adesione è influenzato da una serie di fattori interdipendenti che includono le peculiarità del paziente, il contesto ambientale in cui si trova a vivere, quindi anche il supporto che riceve, e naturalmente il tipo di trattamento previsto e la severità del problema da affrontare[5].

Con specifico riferimento alla professione dello psicologo, esistono precise aree di intervento e procedure finalizzare a migliorare in senso generale l’adherence[6]:

- assessment dei rischi di non adesione comprese le caratteristiche del paziente, i fattori correlati alla malattia e al trattamento, il contesto sociale in cui la malattia si esprime e i fattori legati al sistema sanitario e a chi eroga assistenza;

- assessment e trattamento dei disturbi psichiatrici in comorbidità che rappresentano un ulteriore rischio di non adesione;

- specifici interventi cognitivi, motivazionali e comportamentali per favorire la capacità del paziente di gestire la sua malattia o di ridurre il rischio di ammalarsi;

- interventi di prevenzione delle ricadute per garantire il mantenimento delle terapie a lungo termine;

- interventi di educazione continua rivolti agli altri operatori dei servizi perché acquisiscano competenze comunicative specifiche, nel motivare il paziente e nel modificarne il comportamento;

- interventi sui sistemi che servano a migliorare la disponibilità e l’accessibilità dei trattamenti, oltre che la loro accettazione da parte del paziente.

Alcuni dei fattori che possono ulteriormente influenzare l’adherence[7], soprattutto nel caso specifico dei DCA possono essere legati alla gravità dei sintomi (sintomi più marcati possono produrre una maggiore aderenza); supporto sociale; livello culturale; tratti di personalità e stato psichico; difficoltà a riconoscere la condizione patologica; pregiudizi sul trattamento; complessità del trattamento e interferenze con lo stile di vita; caratteristiche del setting clinico; percezione dei vantaggi.