Disturbi del comportamento alimentare: classificazione, epidemiologia, fattori di rischio

I disturbi del comportamento alimentare individuano una condizione patologica descritta nel Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, comunemente noto come DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), giunto al momento alla sua V edizione. Si tratta di disturbi psichiatrici la cui natura patogenetica non è completamente nota e si manifestano con una alterazione dei comportamenti alimentari di tipo persistente, che si concretizza con un alterato consumo o assorbimento del cibo e può avere ripercussioni significative sulla salute fisica del soggetto e/o sulle sue relazioni psicosociali[1].

I DCA sono trattabili mediante adeguata terapia multidisciplinare al fine di recuperare sotto il profilo psicologico e conseguentemente sotto quello nutrizionale, tuttavia si tratta di situazioni che tendono ad avere andamento recidivante e in alcuni casi a cronicizzarsi. Hanno una età di esordio normalmente precoce individuabile tra i 15 e i 19 anni, sebbene condizioni specifiche possano palesarsi anche con largo anticipo o in età avanzata. Rappresentano uno dei più frequenti problemi di salute presso giovani e adulti nei Paesi occidentali, malgrado persista un concreto deficit diagnostico.

Numerosi sono i fattori predisponenti, inclusi quelli già elencati di natura genetica e ambientale, in particolar modo un tratto di personalità tendente al perfezionismo e al bisogno di controllo, una bassa autostima spesso associata a difficoltà col lavoro o in ambito scolastico e relazionale; l'inserimento in contesti socioculturali in cui vige l'esaltazione dell'aspetto estetico con un radicato ideale di bellezza correlato alla magrezza.  Sono spesso associati anche ad altri disturbi psichiatrici come la depressione, i disturbi d'ansia e la dipendenza.

I fattori predisponenti, come indicato, sono da ricercare nei contesti culturali, individuali e familiari, e rappresentano la base dei DCA, vi sono poi dei fattori scatenanti che innescano in concreto il disturbo (ad es.: separazioni, malattie, gravi eventi traumatici, episodi di bullismo legati all'aspetto estetico, body shaming, ecc.) e dei fattori perpetuanti che concorrono alla mancata risoluzione o alle recidive, che cronicizzano i DCA e determinano ripercussioni più o meno gravi sotto il profilo nutrizionale.

Il DSM V ha modificato in modo significativo la precedente classificazione dei DCA, soprattutto per evitare una ricorrente inclusione nel gruppo dei DANAS (disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati), che avrebbe dovuto rappresentare invece un raggruppamento residuale. Al momento i DCA sono quindi classificati in 6 raggruppamenti principali:

Anoressia nervosa: individua un quadro in cui l'introduzione di cibo è tale da risultare significativamente al di sotto del proprio fabbisogno energetico in rapporto all'età e al sesso, determinando un peso corporeo inferiore a quello minimo atteso per il soggetto. Vi è un concomitante timore di ingrassare o di acquisire peso malgrado si sia nettamente in una condizione di sottopeso, con una alterata percezione del proprio corpo, un peso e caratteristiche corporee vissute come strumento di valutazione di sé stessi, senza per altro essere in grado di individuare e percepire la gravità della condizione in cui ci si trova (insight compromesso).

Si può riconoscere una anoressia nervosa di tipo restrittivo: se negli ultimi mesi non sono presenti casi di abbuffate compulsive e/o condotte di eliminazione (es.: vomito autoindotto); l'AN di tipo restrittivo si estrinseca fondamentalmente per tramite del digiuno, diete restrittive, e marcata attività fisica. Anoressia nervosa di tipo bulimico: se nel corso degli ultimi mesi sono documentati casi di abbuffate compulsive e condotte di eliminazione (es.: vomito autoindotto, lassativi, diuretici, ecc.). Ha una età di insorgenza precoce, comunemente durante l'adolescenza o nella primissima fase post adolescenziale, pur essendoci casi di manifestazione tardiva oltre i 30 anni, e ha un interessamento prevalente del sesso femminile con un rapporto stimato di 10:1.

L’incidenza di AN nel sesso femminile è di circa 8-9 nuovi casi per 100.000 persone in un anno, mentre presso il sesso maschile risulta compresa fra 0,02 e 1,4 nuovi casi per 100.000 persone in un anno.

Il tasso di remissione è del 20-30% dopo 2-4 anni dall’esordio, 70-80% dopo 8 o più anni. Nel 10-20% dei casi la situazione si cronicizza e il disturbo permane per tutta la vita. La mortalità si attesta intorno  al 5-6% e le complicanze mediche associate rappresentano la causa di circa il 50% dei decessi[2].

Per quanto attiene i fattori di rischio emerge una considerevole componente genetica che può determinare lo sviluppo dell’anoressia nervosa nel 50% – 75% dei casi[3]. Normalmente se uno dei genitori ha sofferto di DCA nel corso della vita, e in particolar modo di AN, il rischio che anche i figli possano svilupparla è di 10/11 volte superiore alla norma.

I fattori di rischio di tipo ambientale riguardano soprattutto elementi economico-sociali, esperienze traumatiche, violenze, ambiente familiare problematico, rigide regole alimentari.

A livello psicologico rappresentano fattori di rischio che espongono significativamente allo sviluppo dell’anoressia nervosa: ansia, disturbo ossessivo-compulsivo, scarsa autostima, mania del controllo, depressione, perfezionismo patologico.

L’AN risulta essere, considerando tutti i disturbi psichiatrici, la patologia con il più alto tasso di mortalità, di cui circa un quinto dei casi per suicidio[4]. È una condizione con una diffusa presenza di dismorfia corporea, nella fattispecie gli individui si percepiscono grassi ma, anche quei pazienti che individuano correttamente l’estrema magrezza, la percepiscono ugualmente come una condizione desiderabile e quindi non ritengono di dover intervenire per modificarla. La maggior parte dei soggetti interpreta i propri sintomi come egosintonici, quindi coerenti con il proprio bisogno e desiderio, per questo vi è una forte tendenza a sentirsi rappresentati e in “armonia” col proprio disturbo. I soggetti affetti da AN tendono a essere particolarmente riluttanti nel riconoscere la patologia e la necessità di intervento, questo compromette l’alleanza terapeutica che è invece un cardine determinante per il buon esito dell’intervento riabilitativo. In assenza di fiducia nei professionisti che prendono in carico il paziente, le probabilità di successo sono estremamente compromesse. Il trattamento farmacologico spesso risulta inefficace, anche a causa delle condizioni fisiologiche e del drammatico calo ponderale.

La valutazione della severità sul piano fisico è stimata proprio in virtù del valore di BMI, secondo la seguente scala:

BMI > 17: grado lieve

BMI: 16-16,9 grado moderato

BMI: 15-15,9 grado grave

BMI < 15 grado estremo

I punti fondamentali evidenziati dal DSM-5 in termini di criteri diagnostici riguardano: una drammatica restrizione dell’introito calorico rispetto al fabbisogno, al punto da compromettere l’atteso rapporto peso/statura (in considerazione di sesso ed età); timore ingiustificato relativamente all’aumento di peso, e la messa in atto di comportamenti finalizzati a mantenerlo basso; influenza del peso corporeo sulla valutazione e percezione di sé (eventualmente distorta).

Bulimia nervosa: riguarda soggetti che praticano regolarmente abbuffate compulsive, ossia introducono in un arco temporale limitato e di poche ore quantità di cibo superiori a quanto un'altra persona in situazioni analoghe farebbe, perdendo di fatto il controllo nel corso dell'abbuffata medesima. Questo tipo di comportamento, associato a condotte improprie di compensazione (es.: vomito autoindotto, lassativi, diuretici, attività fisica estenuante), devono verificarsi almeno una volta a settimana da tre mesi o più. Anche in questo caso la valutazione di se stessi è influenzata dal peso e dalle forme del proprio corpo. Bulimia e anoressia hanno quindi molti tratti comuni e accade di frequente che vi sia una migrazione diagnostica del soggetto da un disturbo all'altro.

La bulimia nervosa registra un’incidenza compresa tra il 3,8% e il 9% nella fascia d’età tardo adolescenziale/prima età adulta, con prevalenza tra l’1% e il 3% nel sesso femminile (età di insorgenza 12-15 anni) e dello 0,1% nel sesso maschile.

La presenza di bulimia durante l’adolescenza aumenta di 20 volte il rischio di mantenere o ricadere nel disturbo in età adulta. Il suo impatto è maggiore di circa 5 volte nei grandi centri urbani rispetto ad aree rurali[5].

Quasi il 50% dei pazienti affetti da bulimia registra una remissione totale, poco meno del 30% resta affetto dal disturbo e  circa un 23%  mostra episodi di alterazione dell’immagine corporea anche a distanza di anni, con comportamenti compensatori.

Il tasso di mortalità per bulimia nervosa è dello 0,17%, con una presenza di suicidi 7,5 volte superiore rispetto alla popolazione generale[6].

Per quanto attiene ai fattori di rischio emerge una significativa importanza di elementi genetici o condizioni fisiologiche come obesità infantile, precoce maturazione puberale, alti livelli di serotonina.

Tra i fattori di rischio di ordine psicologico è possibile indicare: ansia, stress, alterazioni dell’umore, bassa autostima, disturbo di ansia sociale. Tra l’altro la bulimia nervosa determina un aggravio di questi medesimi stati d’animo, associati all’instaurarsi di comportamenti ossessivo compulsivi e all’impiego di sostanze psicoattive oltre che di condotte autolesionistiche.

Come indicato in introduzione al presente lavoro, spesso la bulimia si scatena in soggetti che hanno seguito una dieta molto restrittiva, cui segue una fame incontrollata e un primo episodio di abbuffata che segna l’inizio dei successivi episodi bulimici.

A livello ambientale una forte correlazione esiste per soggetti vittime di abusi e traumi subiti in giovane età (infanzia o prima adolescenza), l’influenza dei mass-media e la proposta di un aspetto corporeo irrealistico, così come l’esposizione ai social network o a discipline sportive incentrate sull’aspetto corporeo rappresentano ulteriori elementi di rischio, al pari di fattori scatenanti come lutti, trasferimenti e brusche interruzioni di relazioni sentimentali[7].

I punti fondamentali evidenziati dal DSM-5 in termini di criteri diagnostici, riguardano le abbuffate compulsive, ossia l’ingestione di una grande quantità di cibo (superiore a quella che normalmente introdurrebbe una persona) in un arco temporale relativamente breve, e/o la sensazione di perdita di controllo nel corso dell’abbuffata, al punto da non poter interrompere il processo; l’impiego frequente di comportamenti inopportuni finalizzati a compensare l’esubero calorico ed evitare l’aumento di peso (induzione del vomito, uso di lassativi, attività fisica esasperata ecc.); le abbuffate (come già esposto) si verificano da almeno 3 mesi con una frequenza almeno settimanale; autostima compromessa o correlata all’aspetto corporeo; la manifestazione comportamentale non si manifesta in modo specifico durante episodi di anoressia nervosa.

In questo caso l’indicatore del grado di severità non è più il BMI ma la frequenza stessa delle abbuffate e delle successive condotte di eliminazione/compensazione impropria, secondo la seguente scala:

da 1 a 3 episodi a settimana: grado lieve

da 4 a 7 episodi a settimana: grado moderato

da 8 a 13 episodi a settimana: grado grave

oltre i 14 episodi a settimana: grado estremo

Proprio le condotte di eliminazione impropria, e in particolare vomito e impiego di lassativi, determinano alcune delle ricadute organiche tipiche dalla bulimia nervosa: compromissione dell’equilibrio elettrolitico, patologie cardiache, sarcopenia, amenorrea per alterazione dell’assetto lipidico, compromissione dell’efficienza renale. Le complicanze mediche sono proprio tra le principali cause di morte nei pazienti con bulimia nervosa, seguite dal suicidio.

Come per l’anoressia nervosa, sia il trattamento farmacologico (a causa della compromissione organica), che la propensione a negare la condizione patologica, rendono difficoltoso l’approccio riabilitativo e favoriscono la cronicizzazione del disturbo.

Disturbo di alimentazione incontrollata (BED): come per la bulimia nervosa è caratterizzato da regolari abbuffate di tipo compulsivo e perdita di controllo sul cibo. Contestualmente vi è il verificarsi di tre o più elementi tra quelli di seguito descritti: mangiare più rapidamente del normale; mangiare sino a sentirsi spiacevolmente pieni; mangiare grandi quantità di cibo pur non percependo un sostanziale senso di fame; mangiare da soli per l'imbarazzo provato nel corso dell'abbuffata; provare un senso di disagio e disgusto verso se stessi; sentirsi depressi o in colpa per quanto mangiato. L'atteggiamento si protrae con frequenza almeno settimanale da tre mesi o più, senza la presenza di impropri meccanismi di compenso ed è infatti frequentemente associato a quadri di obesità e problematiche cliniche correlate. Un numero percentualmente significativo di chi si è ripetutamente sottoposto a diete drastiche senza riscontri presenta il quadro sindromico tipico del BED.

Il BED rappresenta il DCA più comune nel corso dell’adolescenza, con una prevalenza dello 0,22% tra i soggetti di sesso femminile. È diffuso in modo eterogeneo presso tutti i gruppi etnici, e la sua prevalenza aumenta nel tempo tanto presso i maschi che le femmine.

In quasi il 66% dei casi i soggetti con BED hanno un quadro di sovrappeso o obesità, e interessa il 16% di individui che si sono sottoposti a programmi per il dimagrimento non seguiti da personale sanitario. Il 70% dei pazienti obesi in trattamento ospedaliero è affetto da BED e viene diagnosticato frequentemente tra gli adulti che avevano presentato disordini dello spettro alimentare nella prima età adulta, in media attorno ai 20-21 anni[8].

Anche in questo caso, sempre come indicato in introduzione, il BED è spesso conseguenza di diete particolarmente restrittive, o perlomeno è un disturbo concomitante, sebbene non necessariamente correlato avendo spesso origine nel periodo adolescenziale[9].

Gli episodi di binge eating sono molto più frequenti nei momenti in cui il soggetto si trova da solo, in accordo con l’associazione del disturbo a stati emotivi negativi, il cibo assolve in questo caso a elemento di compensazione del senso di solitudine presente durante la crisi.

Tra i fattori di rischio sono da annoverare i disturbi dell’umore, disforia, senso di noia, tristezza, rabbia, depressone, ansia stress, disturbi cognitivi[10].

Anche l’ambiente sociale, familiare e le abitudini individuali rappresentano ulteriori fattori di rischio.

Disturbo da alimentazione evitante/restrittivo (nella precedente edizione era classificato come: disturbo della nutrizione dell'infanzia o della prima fanciullezza): pur potendosi manifestare anche in età adulta, è in genere riscontrabile nel corso dell'età evolutiva e riguarda il rifiuto del cibo sulla base della sua consistenza (es.: evitamento del cibo solido), una sostanziale monotonia nel tipo di alimenti introdotti, rifiuto di qualsiasi alimento nuovo. Può determinare un quadro di carenza nutrizionale tale da indurre una compromissione anche nella crescita, e perfino la necessità di nutrizione artificiale.

Riguarda soggetti di tutte le classi sociali con un’insorgenza del 30% nei soggetti di sesso maschile e un 70% nei soggetti di sesso femminile. Pur non essendoci dati epidemiologici robusti nell’età adulta, vi sono numerosi casi in cui, con forme diverse, tale disturbo prosegue dopo l’adolescenza.

Rappresentano fattori di rischio psicologici condizioni di: autismo, iperattività, depressione, disturbo ossessivo compulsivo; concorrono fattori ambientali e familiari, in particolare genitori con DCA, ed elementi di tipo genetico o fisiologico come i disturbi gastrointestinali.

Pica: rappresenta l'abituale e protratta ingestione di sostanze non nutrienti e/o non considerate alimentari nella propria cultura, riguarda ad esempio l'ingestione di terra, di carta ecc. e si associa spesso a malattie mentali, può inoltre trovarsi in associazione con anoressia nervosa e bulimia nervosa. Merita una particolare attenzione clinica se si manifesta in soggetti mentalmente disabili, schizofrenici, o in specifiche condizioni fisiche come la gravidanza.

La pica è comunemente osservata in bambini con disabilità dello sviluppo[11], e la gravità della disabilità intellettiva correla con la maggiore prevalenza del disturbo, così come alcune forme di pica (come la geofagia) sono tipiche di persone che vivono in situazioni di estrema povertà.  

Tra i fattori scatenanti rientra la teoria nutrizionale, secondo cui alla base potrebbe esserci una errata regolazione dell’appetito determinata da specifiche carenze nutrizionali (ferro, zinco, ecc.) che innescano voglie altrettanto specifiche. Secondo la teoria fisiologica l’ingestione di simili sostanze potrebbe ridurre i sintomi della nausea o della dissenteria, pur con i rischi evidentemente correlati.

Tra i fattori di rischio di tipo psicologico rientrano: disturbi ossessivo compulsivi, ansia, stress, schizofrenia, autismo; eventi scatenanti come separazioni, lutti, trasferimenti e, come già accennato, condizioni socio-economiche di estrema povertà[12].

Disturbo da ruminazione: è caratterizzato da una frequente e protratta attitudine a rigurgitare il cibo introdotto per masticarlo nuovamente e infine deglutirlo o sputarlo. Non è ovviamente da associare a problemi di natura gastrointestinale.

Il disturbo da ruminazione compare precocemente nei maschi rispetto alle femmine, tuttavia l’età media è compresa tra gli 11 e i 12 anni. Si tratta di un DCA dal forte connotato familiare, e i fattori di rischio ricercati nella sfera psicologica in situazioni di: ansia, stress, disturbi ossessivo-compulsivi. Elementi biologici che concorrono sono l’età, il sesso, disturbi gastrointestinali. A livello ambientale, oltre alla correlazione familiare sono da annoverare i problemi legati alle relazioni sociali[13].

Sono previste 2 ulteriori categorie per manifestazioni parziali o minori di disturbi dell'alimentazione e per altri tipi di disordine con il cibo e sono:

Altri disturbi della nutrizione o dell’alimentazione specificati (con altra specificazione): fanno riferimento a condizioni sottosoglia o a forme incomplete dei precedenti DCA descritti, inclusa la sindrome da alimentazione notturna.

Altri disturbi della nutrizione o dell’alimentazione non specificati, (nella precedente edizione DANAS): relativi a DCA per i quali non si hanno informazioni sufficienti o non sono presenti caratteristiche precise.

Le persone con DCA possono avere un aspetto esteriore che induce a sospettare un problema ma, come indicato dall'AED (Academy for Eating Disorders), molte persone con disturbi alimentari hanno un aspetto sano ma possono essere molto malate[14], è questa una delle cause per le quali i DCA sono ancora oggi sottostimati e sottodiagnosticati, mentre la diagnosi precoce e l'intervento mirato ottimizzano la completa guarigione. I disturbi alimentari comportano un aumento del rischio sia per il suicidio (tenta il suicidio circa il 26% dei soggetti affetti da DCA[15]) che per le complicanze mediche associate, e purtroppo l'età di insorgenza tende ad abbassarsi sempre più sotto il complice effetto delle pressioni sociali e mediatiche. La compromissione per la salute generale del soggetto coinvolge diversi organi e apparati a seconda della tipologia del DCA e della sua gravità, come diretta risposta a condizioni di malnutrizione, eccessivo introito di cibo e comportamento di eliminazione, potendo determinare aritmie e alterazioni cardiache di varia natura, incluse modifiche morfologiche del muscolo cardiaco, cardiomiopatie, prolasso mitralico, perforazione esofagea, squilibri elettrolitici e metabolici, ipotensione, pseudo-atrofia cerebrale, convulsioni, stipsi, osteoporosi e sarcopenia, fratture spontanee, erosione dentale, perdita dei capelli, amenorrea, ipogonadismo, ipotiroidismo, pancreatiti e alterazioni epatiche, in un crescendo di gravità che può portare alla morte del soggetto.

Un altro problema noto in chi affronta i DCA è quello di distinguere i fattori di rischio rispetto a quelli che possono essere la manifestazione precoce dei sintomi, è il caso delle diete in soggetti giovani e adolescenti, occorre comprendere se siano un fattore di rischio che poi porta verso la comparsa di un DCA o se invece si tratta di un sintomo precoce di un malessere già esistente e correlato all'ansia per il proprio aspetto fisico[16].

Uno degli elementi cui inevitabilmente espongono i DCA è la malnutrizione. La malnutrizione rappresenta uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici e introito (o utilizzazione) di nutrienti essenziali e/o di energia[17].

Situazioni di ipoalbuminemia (l'albumina è una proteina implicata nel trasporto di sostanze di scarto, regolatrice della pressione oncotica, riserva di aminoacidi), alterazioni dei valori della transferrina (proteina di trasporto del ferro), un calo di peso superiore al 10% in 6 mesi (o del 5% in 3 mesi), un IMC al di sotto della condizione definita di normopeso, una riduzione di forza nella prensione, sono certamente campanelli d'allarme di una certa entità. Nel caso dell'IMC in particolare si distingue una condizione di malnutrizione lieve se compresa tra <18.5 e 17; malnutrizione moderata tra 16.9 e 16; malnutrizione severa se inferiore a 16.

Sebbene la malnutrizione sia comunemente associata a quadri carenziali e quindi a condizione di deficit energetico e proteico (PEM: Protein Energy Malnutrition), la malnutrizione è tale sia in condizioni di deficit che di eccesso, problema non meno grave in termini di ricadute per la salute.

La malnutrizione incrementa la vulnerabilità del soggetto nei confronti di morbilità e mortalità ed è responsabile dell’aumento delle complicanze, della risposta alle terapie, di una maggiore predisposizione alle infezioni, ritarda la cicatrizzazione, compromette la funzione di organi e apparati, riduce massa e forza muscolare, se associata alla malattia prolunga la degenza del 10-15% (in media di 6 giorni)[18].