Il recupero del peso dopo la sospensione del trattamento resta uno dei punti più importanti da comunicare evitando di colpevolizzare il paziente. Se il farmaco riduce la fame e la ricerca del cibo, la sua rimozione consente a questi segnali di riemergere. Nel frattempo il paziente pesa meno e quindi consuma meno energia in termini assoluti. La combinazione tra maggiore pressione in termini di appetito e minore fabbisogno rende biologicamente plausibile un incremento anche rapido e marcato.
I partecipanti che avevano completato 68 settimane di semaglutide e intervento sullo stile di vita venivano rivalutati un anno dopo la sospensione. Durante il trattamento avevano perso in media il 17,3% del peso; nel successivo anno senza farmaco recuperavano l’11,6%, cioè circa due terzi della perdita, con un calo netto residuo del 5,6% rispetto al baseline. Parallelamente, la maggior parte dei parametri cardiometabolici migliorati durante la terapia tendeva nuovamente verso i valori iniziali (Wilding et al., 2022).
Dopo 20 settimane di semaglutide, con una perdita media del 10,6%, i partecipanti venivano randomizzati in gruppi che continuavano ad assumere il farmaco e gruppi trattati con placebo. Tra la settimana 20 e 68, chi continuava con il farmaco perdeva un ulteriore 7,9%, mentre chi passava al placebo recuperava il 6,9%. Anche circonferenza vita, pressione sistolica e funzionalità fisica tendevano ad un analogo andamento. (Rubino et al., 2021).
Tirzepatide: lo studio SURMOUNT-4
Nello studio SURMOUNT-4, dopo 36 settimane di trattamento con tirzepatide i partecipanti avevano perso in media il 20,9%. Nelle successive 52 settimane, chi continuava perdeva un ulteriore 5,5%, mentre chi veniva assegnato al gruppo placebo recuperava il 14,0%. Quasi il 90% dei soggetti che proseguivano manteneva almeno l’80% della perdita iniziale, contro circa il 17% nel gruppo placebo. (Aronne et al., 2024).
La revisione sistematica di Budini e colleghi ha aggregato studi randomizzati, interventistici e osservazionali sull’andamento dopo cessa-zione del trattamento terapeutico. A un anno risultava recuperato circa il 60% del peso precedentemente perso. Il dato più robusto è la direzione del fenomeno: senza una strategia di mantenimento, una parte sostanziale del beneficio ponderale tende a ridursi (Budini et al., 2026).
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Conseguenza clinica Se la sospensione è prevista o inevitabile, la fase di uscita deve essere gestita come una fase terapeutica attiva: follow-up più ravvicinato, verifica dell’appetito, peso e circonferenza vita, rinforzo dell’attività fisica, protezi-one della massa muscolare, revisione nutrizionale e discussione tempestiva di strategie alternative quando il recupero diventa clinicamente rilevante. |
Chi si allena mantiene meglio i risultati nel lungo termine?
È la domanda più interessante e anche quella per cui bisogna evitare risposte troppo facili. Per semaglutide e tirzepatide non si dispone ancora di un grande RCT che, dopo la sospensione, confronti in modo “pulito” un programma di allenamento strutturato con l’assenza di attività fisica, e misuri la ripresa per anni. La prova diretta più importante viene ancora una volta da liraglutide e dal follow-up di S-LiTE.
Un anno dopo la fine di tutte le terapie, i partecipanti precedentemente assegnati alla combinazione esercizio + liraglutide avevano un peso medio di circa 5,1 kg più basso rispetto a chi aveva ricevuto liraglutide da sola e una percentuale di grasso inferiore del 2,3%. Durante l’anno senza tratta-mento, il gruppo precedentemente trattato con sola liraglutide recuperava in media 9,6 kg, il gruppo precedentemente assegnato all’esercizio 3,6 kg e il gruppo combinato 7,1 kg. (Jensen et al., 2024b).
Ancora più interessante è la persistenza del comportamento. Al follow-up, i gruppi che avevano eseguito attività fisica supervisionata durante l’anno di trattamento riportavano livelli di attività moderata-vigorosa nettamente superiori: la mediana era circa 240 minuti/settimana, 225 minuti nel gruppo con intervento combinato, rispetto a 150 nel placebo e appena 30 minuti nella sola liraglutide. La supervisione era finita, ma una parte delle abitudini appariva consolidata, questo rende plausibile l’idea che l’esercizio, oltre ai suoi adattamenti fisiologici, lasci una “impronta comportamentale” utile anche alla sospensione del farmaco (Jensen et al., 2024b).
Perché l’esercizio potrebbe proteggere dal recupero di peso
I meccanismi sono probabilmente multipli. Certamente al primo posto c’è l’aumento del dispendio energetico, che rende il bilancio calorico meno vulnerabile in caso di piccoli incrementi. Secondariamente preserva la capacità di lavoro e facilita un livello più alto di attività quotidiane come conseguenza di un livello maggiore di funzionalità. Terzo, l’allenamento contro resistenza aiuta a conservare massa muscolare e forza; un corpo più funzionale ha più possibilità di restare attivo a lungo. Quarto, l’esercizio migliora la regolazione glicemica e il livello di fitness anche indipendente-mente dal peso. Quinto, una routine appresa e ripetuta per mesi può permanere alla fine della prescrizione farmacologica.
È importante però non trasformare l’esercizio in una garanzia. Anche una persona allenata può recuperare peso dopo la sospensione; il farmaco attenua una forte pressione biologica che l’esercizio non replica completamente. Il messaggio più corretto e supportato dalle evidenze in modo robusto è che l’attività fisica aumenta la resilienza del sistema di mantenimento, non che renda superflua la farmacoterapia.
Aspetti emotivi, comportamento alimentare e salute mentale
Anche la dimensione emotiva richiede due piani distinti. Il primo riguarda il rapporto con il cibo: fame, cravings, controllo dell’alimentazione ed emotional eating. Il secondo riguarda la salute mentale in senso clinico: depressione, ideazione suicidaria, autolesionismo, ansia e qualità di vita. Mescolare i due piani produce facilmente conclusioni scorrette.
La semaglutide ha mostrato in RCT una riduzione della fame e del cravings e un migliore controllo dell’alimentazione. Questo può ridurre il carico cognitivo associato al continuo tentativo di inibire il comportamento alimentare. La riduzione dell’appetito non equivale però a una risoluzione di emotional eating, binge eating o disturbi dell’alimentazione: condizioni che richiedono valutazione specifica. Nello studio S-LiTE, come ricordato, emotional eating e uncontrolled eating non differivano significativamente tra gruppi, mentre emergevano cambiamenti in restrizione cognitiva e sedentarietà (Friedrichsen et al., 2021; Jensen et al., 2022).
Il farmaco può abbassare il “volume” di alcuni segnali alimentari, ma non riscrive la storia psicologica che ha dato una funzione al cibo che va oltre gli aspetti nutrizionali in senso stretto. Se il paziente usa l’alimentazione per la regolazione emotiva, gestione dello stress, noia, ecc. sociale, il calo della fame può attenuare il comportamento ma non affrontarne interamente questi determinanti. Per questo lo screening di trigger emotivi, eating disordered e condizioni psicologiche è incluso nei documenti multidisciplinari più recenti (Mozaffarian et al., 2025).
Sul rischio di suicidio e autolesionismo, la meta-analisi di Ebrahimi e colleghi pubblicata su JAMA Psychiatry nel 2025 è la sintesi di più alto livello disponibile tra gli RCT. Dei 144 trial potenzialmente eleggibili, 27 registravano sistematicamente questi eventi, per oltre 59.000 partecipanti complessivi tra GLP-1 RA e placebo. Gli eventi erano molto rari e non emergeva un aumento statisticamente significativo con GLP-1 RA: rate ratio 0,76, intervallo di confidenza 0,48-1,21. Tuttavia, numerosi trial escludevano persone con precedenti tentativi di suicidio o depressione maggiore; la sicurezza nella popolazione reale ad alto rischio non può quindi essere dedotta in modo assoluto (Ebrahimi et al., 2025).
I patient-reported outcomes dei trial mostrano inoltre miglioramenti della funzione fisica e di diversi domini di qualità di vita con l’uso di semaglutide rispetto al placebo. Il dimagrimento può rendere più facile muoversi, partecipare ad attività e percepire meno limitazioni fisiche; ma la risposta emotiva individuale è eterogenea, e lo stigma ponderale non scompare automaticamente con la perdita di peso (Rubino et al., 2024).
L’esercizio ha effetti noti su benessere, sintomi depressivi e qualità di vita nella popolazione generale e nelle persone con condizioni croniche, ma i dati GLP-1-specifici non consentono di affermare che prevenga in modo dimostrato depressione o emotional eating durante la terapia. Nel follow-up S-LiTE, i gruppi precedentemente allenati mostravano vantaggi in energia/fatica e alcuni domini di funzione fisica rispetto alla liraglutide da sola. Questo suggerisce un beneficio percepito oltre il calo di peso, ma non è una prova di un effetto antidepressivo specifico della combinazione.
Pazienti che richiedono particolare attenzione
Con l’aumentare dell’età, la priorità si sposta dalla sola massa corporea alla capacità di mantenere autonomia. Un anziano con obesità può avere molta massa corporea e poca riserva muscolare funzionale. In questo contesto una perdita di peso rapida senza allenamento di forza può ridurre ulteriormente la riserva necessaria per alzarsi da una sedia, salire scale o recuperare dopo una malattia. Le linee guida raccomandano di considerare le valutazioni di forza e funzione prima e durante il trattamento nei pazienti a rischio, e di dare forte enfasi all’allenamento contro resistenza (Mozaffarian et al., 2025; Sievenpiper et al., 2026).
Un approccio adeguato può partire da sit-to-stand assistito, leg press a ROM tollerato, esercizi di tirata e spinta alle macchine, calf raise, esercizi di equilibrio e cammino o cyclette. Il criterio di successo non è l’intensità assoluta, ma la capacità di aumentare progressivamente la forza senza peggiorare dolore o rischio di caduta.
Nel diabete, esercizio e terapia incretinica possono sommarsi sul controllo glicemico. La maggiore attenzione riguarda i farmaci concomitanti che causano ipoglicemia. Se il paziente usa insulina o secretagoghi, l’aumento dell’attività richiede un piano di monitoraggio e, in alcuni casi, adeguamento terapeutico. L’allenamento di forza e aerobico restano entrambi indicati, ma complicanze come neuropatia, retinopatia o malattia cardiovascolare possono modificare modalità e intensità.
Una delle opportunità create dal dimagrimento farmacologico è stata quella di ridurre progressivamente il carico articolare e rendere accessibili attività prima impossibili. All’inizio, però, la persona può non tollerare 30-40 minuti di cammino continuativo, in questi casi l’uso di cyclette, attività in acqua, ecc. permettono di raggiungere idonei volumi allenanti. Con la riduzione del peso e il miglioramento della forza, il cammino può essere progressivamente reintrodotto come abilità funzionale, non come unica forma di esercizio.
Se nausea e sazietà precoce portano a un introito molto basso di cibo, il problema non è soltanto introdurre abbastanza proteine, ma anche disporre di energia sufficiente per allenarsi e recuperare. Un programma troppo aggressivo in questa fase può aumentare stanchezza e ridurre l’aderenza. In questi casi le linee guida suggeriscono una nutrizione ad alta densità nutrizionale e un apporto proteico adeguato; valori intorno a 1,2-1,5 g/kg/die vengono proposti in contesti selezionati, soprattutto in soggetti a rischio di sarcopenia, ma la prescrizione deve essere individualizzata e corretta in presenza di patologie renali o altre condizioni cliniche (Sievenpiper et al., 2026).
Se l’obiettivo è la qualità del dimagrimento, il peso sulla bilancia deve perdere il monopolio del follow-up. Il peso resta utile, ma dovrebbe essere affiancato da indicatori di composizione, funzione e comportamento. Non serve necessariamente una strumentazione sofisticata per ogni paziente; serve scegliere misure ripetibili e clinicamente significative.
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Dominio |
Misura possibile |
Frequenza orientativa |
Perché è utile |
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Peso e adiposità |
Peso, circonferenza vita; composizione corporea quando indicata |
Peso secondo piano clinico; vita ogni 4-12 settimane |
Distingue traiettoria ponderale e adiposità centrale. |
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Forza |
Handgrip, chair-stand, carico/ripetizioni su esercizi standard |
Baseline e ogni 8-12 settimane |
Intercetta perdita funzionale che la DXA può non spiegare. |
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Funzione |
Tempo per salita scale, cammino, sit-to-stand, test scelto |
Ogni 8-12 settimane |
Misura ciò che conta nella vita quotidiana. |
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Fitness |
Test submassimale, capacità di cammino/ciclo, VO2peak quando disponibile |
Ogni 3-6 mesi |
Valuta un beneficio prognostico e funzionale indipendente dal peso. |
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Attività |
Minuti settimanali, passi, sedentarietà, registro allenamenti |
Continuo o settimanale |
Trasforma la raccomandazione in comportamento misurabile. |
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Nutrizione/sintomi |
Appetito, nausea, vomito, sazietà, intake proteico, idratazione |
Ad ogni titolazione e follow-up |
Previene insufficiente recupero, disidratazione e bassa aderenza. |
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Psicologico |
Umore, rapporto col cibo, trigger emotivi; strumenti validati se indicati |
Baseline e secondo rischio |
Evita di confondere riduzione dell’appetito con risoluzione di problemi psicologici. |
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Mantenimento |
Peso, fame, attività e forza più ravvicinati dopo stop |
Prime settimane/mesi dopo sospensione |
Il regain è spesso precoce e progressivo; intercettarlo permette intervento tempestivo. |
Segnali che richiedono rivalutazione
Perdita di peso molto rapida associata a debolezza, cadute, riduzione evidente della forza o peggioramento funzionale.
Vomito persistente, incapacità a mantenere una adeguata idratazione o sintomi compatibili con disidratazione.
Peggioramento marcato della performance senza spiegazione, vertigini o sintomi cardiovascolari durante lo sforzo.
Introito alimentare molto ridotto e difficoltà a raggiungere un apporto proteico/energetico adeguato.
Comparsa o peggioramento di sintomi depressivi, ideazione suicidaria, disturbi del comportamento alimentare o forte distress legato al peso e al cibo.
Recupero ponderale progressivo dopo sospensione, soprattutto se accompagnato da rapido ritorno della fame e perdita delle routine di attività.
Conclusioni: il farmaco apre una finestra, l’esercizio costruisce un ponte
Non disponiamo ancora di grandi RCT conclusivi che confrontino diverse dosi di allenamento contro resistenza durante il trattamento con semaglutide o tirzepatide. I consensus raccomandano 2-3 sedute/settimana sulla base di fisiologia, evidenze nel trattamento dell’obesità e dati GLP-1 indiretti/diretti soprattutto con liraglutide.
I farmaci incretinici hanno risolto un vecchio equivoco clinico: per molte persone con obesità la difficoltà a perdere peso non è spiegabile come semplice deficit di informazione o di volontà. Modificando la regolazione dell’appetito, queste terapie mostrano quanto forte sia la componente biologica del comportamento alimentare. Ma il successo stesso dei farmaci crea un nuovo equivoco: pensare che, una volta ottenuto il calo ponderale, il resto sia automaticamente risolto. Non lo è.
Un paziente può diventare più “leggero” senza diventare più allenato. Può perdere grasso e anche una quota di massa magra. Può avere meno fame ma non avere ancora costruito una routine alimentare autonoma. Può migliorare glicemia e pressione durante la terapia e vederne attenuarsi una parte dopo la sospensione. Può percepire maggiore libertà dal cibo, ma mantenere vulnerabilità emotive che il farmaco non ha il compito di trattare.
È qui che l’attività fisica cambia significato. Non è il pedaggio morale da pagare per poter usare un farmaco, né un modo per “compensare” ciò che si mangia. È una terapia parallela che rende il dimagrimento più efficiente: costruisce forza mentre il carico corporeo scende, mantiene le strutture ossee esposte a stimoli meccanici, migliora la capacità di utilizzare ossigeno e glucosio, riduce adiposità addominale e sedentarietà.
I dati di sospensione mostrano che il ritorno al peso di partenza, o quasi, è frequente. Questo non significa che ogni terapia debba essere necessariamente sospesa, né che ogni paziente debba assumerla per sempre: significa che l’obesità è una malattia cronica e che la decisione sulla durata va trattata con la stessa serietà con cui si decide la durata di altre terapie croniche. Quando l’interruzione avviene, non dovrebbe essere un vuoto terapeutico ma un passaggio che richiede una strategia.
E la strategia più ragionevole oggi è iniziare l’esercizio mentre il farmaco sta funzionando. Sfruttare il calo della fame e del peso per rendere più semplice muoversi, allenarsi, imparare la tecnica, aumentare la forza. L’obiettivo non è arrivare a 150 minuti per rispettare un numero, ma trasformare quei minuti in una caratteristica stabile della vita della persona. Se il farmaco riduce la resistenza biologica al dimagrimento, l’esercizio può ridurre la fragilità biologica e comportamentale del mantenimento.
I farmaci hanno reso possibile perdere molto più peso, la sfida ora è fare in modo che quel peso perso corrisponda a un differente livello di salute, non soltanto a un numero più basso sulla bilancia. E per raggiungere questo obiettivo l’attività fisica, soprattutto la combinazione di allenamento aerobico e contro resistenza, non è un accessorio del trattamento ma parte del trattamento.
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Take-home message Farmaco e attività fisica risolvono problemi diversi. Il farmaco riduce soprattutto la pressione dell’appetito e facilita il deficit energetico. L’esercizio protegge gli aspetti funzionali, la forza, il livello di fitness, e gli adattamenti metabolici, e può contribuire a costruire abitudini solide e durature. La qualità del dimagrimento nasce dalla loro integrazione, non dalla sostituzione dell’uno con l’altra. |
Protocollo sintetico per il passaggio dalla teoria alla pratica
Prima di iniziare o intensificare l’esercizio: valutare storia di attività fisica, capacità di cammino, dolore articolare, cadute, sintomi cardiovasc-olari e livello di decondizionamento.
Identificare pazienti ad alto rischio di perdita muscolare: età avanzata, fragilità, bassa forza, immobilità, grandi perdite di peso, introito ridotto, sarcopenia.
Registrare almeno una misura funzionale semplice e ripetibile.
Valutare tollerabilità del farmaco, idratazione e adeguatezza dell’introito; coordinare il piano con medico e nutrizionista quando sono presenti comorbilità o terapie ipoglicemizzanti.
Scegliere modalità che il paziente possa realisticamente ripetere per mesi.
Target da costruire progressivamente
Aerobico: almeno 150 min/settimana di intensità moderata-vigorosa; progressione verso 150-300 min/settimana quando sostenibile.
Forza: 2-3 sedute/settimana per i principali gruppi muscolari, con progressione del carico e attenzione particolare agli arti inferiori e ai movimenti funzionali.
Mantenimento: in molti pazienti può essere utile un volume aerobico superiore a 200 min/settimana, ma senza trasformarlo in soglia unica e determinante.
Riduzione della sedentarietà e incremento dell’attività quotidiana oltre alle sedute programmate.
Equilibrio e mobilità nei pazienti anziani, fragili o a rischio di caduta.
Durante la titolazione del farmaco
Ridurre intensità/volume nei giorni con nausea significativa o scarsa assunzione di liquidi.
Non allenarsi intensamente in presenza di vomito, disidratazione o sintomi sistemici importanti.
Non esiste un timing settimanale universale rispetto all’iniezione: adattare alle ore/giorni di migliore tolleranza individuale.
Nel diabete trattato coordinare monitoraggio glicemico e aggiustamenti terapeutici.
Se il farmaco viene sospeso
Aumentare la frequenza del follow-up nelle prime settimane e nei primi mesi.
Mantenere l’allenamento di forza come elemento non negoziabile quando possibile.
Monitorare ritorno della fame, variazioni del peso/circonferenza vita e perdita di attività spontanea.
Rafforzare una routine aerobica sostenibile e programmata, non affidata soltanto alla motivazione del momento.
Intervenire precocemente sul recupero di peso clinicamente significativo anziché attendere il ritorno al peso iniziale.
