L’attività fisica adattata, di seguito indicata con l’acronimo AFA, è l’insieme delle attività motorie progettate o modificate in funzione delle capacità, dei limiti, dei rischi clinici, degli obiettivi e del contesto di una persona o di un gruppo. L’adattamento può riguardare il tipo di esercizio, l’intensità, il volume, la frequenza, la progressione, l’ambiente, gli ausili, le modalità comunicative e il grado di supervisione. Non coincide con una versione più facile dell’allenamento e non è definita dalla diagnosi in sé. È un processo di progettazione che traduce una valutazione multidimensionale in un programma praticabile, sicuro, efficace e sostenibile.
L’individualizzazione è il principio centrale e descrive l’esercizio come intervento dotato di dose, modalità di somministrazione, effetti e possibili eventi avversi. Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità includono esplicitamente persone con condizioni croniche o disabilità e ribadiscono che qualunque quantità di movimento è preferibile all’inattività, purché il carico sia compatibile con capacità e condizioni cliniche. L’efficacia dipende dalla pertinenza dello stimolo, dall’aderenza, dalla continuità, dalla progressione e dall’integrazione con la rete sanitaria e sociale.
L’AFA si rivolge a persone clinicamente stabili con malattie croniche, disabilità, limitazioni funzionali o bisogni specifici legati all’età e a condizioni fisiologiche come la gravidanza. Può inoltre essere applicata a persone fragili, oncologiche, con problematiche cardiometaboliche, respiratorie, neurologiche, con disturbi muscoloscheletrici o con problemi di salute mentale. Non sostituisce la riabilitazione nelle fasi acute o post-acute e non autorizza il professionista del movimento a formulare diagnosi o modificare terapie. Il suo spazio tipico è quello successivo o complementare al percorso sanitario, quando la persona è stabile e l’obiettivo diventa recuperare o conservare funzione, autonomia, partecipazione e qualità della vita.
Quando si parla di AFA occorre definire in modo operativo di cosa si tratta, distinguendola dall’attività fisica generica, dall’esercizio strutturato, dalla riabilitazione e dallo sport adattato. Va descritta l’importanza della valutazione iniziale, la stratificazione del rischio, la prescrizione e il monitoraggio degli esiti. Chiarire destinatari, benefici documentati, limiti e criteri di sicurezza in modo da tradurre le evidenze in un modello organizzativo applicabile nei servizi territoriali e nei contesti non medicalizzati.
Cosa si intende per attività fisica adattata
Nel linguaggio internazionale, Adapted Physical Activity indica un’area interdisciplinare che comprende educazione fisica, esercizio, sport, ricreazione e partecipazione motoria di persone che necessitano di adattamenti per accedere in modo equo al movimento. Nel sistema sanitario e territoriale italiano, il termine AFA viene spesso usato in senso più circoscritto per programmi rivolti a persone con condizioni croniche stabilizzate, disabilità o riduzione delle capacità funzionali. Le definizioni operative cambiano tra documenti nazionali e regionali. Per questo la sigla deve essere accompagnata dalla descrizione del destinatario, dell’obiettivo, del contesto e delle responsabilità professionali.
Le attività fisiche adattate (AFA) sono protocolli specifici studiati per quelle che sono definite popolazioni speciali. Classificare le “popolazioni speciali” oggigiorno è complesso, o perlomeno molto più complesso rispetto alla nascita dell’attività fisica adattata, databile al 1800, per consentire lo svolgimento di attività fisica ai soggetti non vedenti. In tale circostanza l’individuazione dei destinatari di questo "nuovo" tipo di approccio fu semplice e fortemente circoscritta. Dopo l’introduzione dell’educazione fisica come materia scolastica obbligatoria (nella prima metà del 1900), emerse la necessità di rivedere i concetti al fine di poter elaborare e proporre una forma di attività fisica per soggetti con differenti abilità, nell’ottica propria dello sport di essere inclusivo e non esclusivo.
L’APA (Adapted Physical Activity) nasce ufficialmente nel 1970 con lo scopo di prevedere programmi motori che tenessero conto del più ampio numero possibile di disabilità. La naturale evoluzione dell’APA (o AFA) ha portato alla sua applicazione in termini preventivi e in alcuni casi di vero trattamento terapeutico, travalicando (sebbene non ancora a livello formale) i confini della sola prevenzione e miglioramento delle capacità funzionali residue.
La definizione più utile per la pratica odierna è considerarne il processo, l’AFA è pertanto l’attività fisica resa appropriata attraverso valutazione, scelta dello stimolo, gestione del rischio, monitoraggio e revisione. Il programma non deriva automaticamente dall’etichetta diagnostica. Due persone con la stessa patologia possono richiedere adattamenti opposti perché differiscono per stadio clinico, trattamento farmacologico, sintomi, livello di fitness, dolore, paura del movimento, comorbilità, contesto e obiettivi personali.
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Il nucleo dell’adattamento Adattare significa conservare lo scopo fisiologico o funzionale dell’esercizio modificando le condizioni necessarie perché la persona possa eseguirlo con un rapporto favorevole tra benefici, rischi e sostenibilità. Il criterio di successo non è la conformità a un protocollo astratto, ma il miglioramento misurabile della capacità di vivere, muoversi e partecipare nelle condizioni reali della persona. |
Attività fisica, esercizio, AFA e riabilitazione
Attività fisica è ogni movimento corporeo prodotto dai muscoli scheletrici che aumenta il dispendio energetico. Esercizio fisico è la quota pianificata, strutturata e ripetitiva dell’attività fisica, orientata a mantenere o migliorare una componente della forma fisica. L’AFA utilizza entrambe: può prescrivere esercizi formalizzati e, nello stesso tempo, modificare le occasioni di movimento nella giornata, ridurre la sedentarietà e facilitare la partecipazione.
La riabilitazione sanitaria interviene in presenza di una menomazione o limitazione che richiede diagnosi, trattamento e competenze cliniche. L’AFA non ne è un sinonimo né una prosecuzione automatica. Può collocarsi dopo la riabilitazione, in parallelo quando il quadro e l’équipe lo consentono, oppure in prevenzione delle ricadute e del declino funzionale. Il passaggio deve essere governato da criteri clinici e comunicazione tra professionisti, non da una semplice scadenza temporale.
Lo sport adattato persegue anche partecipazione, abilità sportiva e, talvolta, prestazione competitiva. Può produrre importanti benefici di salute, ma obiettivi e criteri di successo non coincidono necessariamente con quelli di un programma AFA. Le aree possono sovrapporsi, purché siano chiari finalità, rischio accettabile e responsabilità.
Quando si parla di protocolli specifici per le popolazioni speciali è possibile quindi operare un distinguo tra:
· AFA (Attività Fisica Adattata) insieme di programmi di esercizi calibrati sulle condizioni funzionali di persone con patologie croniche clinicamente controllate e stabilizzate o disabilità fisiche e svolti in gruppo (D.Lgs. 36/2021, modificato dal D.Lgs. 120/2023);
· EFS (Esercizio Fisico Strutturato), programmi pianificati e ripetitivi, definiti sulla base delle condizioni cliniche individuali di persone con patologie o fattori di rischio per la salute.
· EFA (Esercizio Fisico Adattato) per soggetti stabilizzati a seguito di patologie croniche di tipo coronarico e metabolico (presente nella letteratura e in alcuni modelli regionali italiani, non identifica una distinta categoria normativa nazionale).
Il termine Adapted Physical Activity (APA), assume un significato più esteso: secondo l’International Federation of Adapted Physical Activity (IFAPA), rappresenta un campo interdisciplinare di conoscenze e pratiche rivolto all’adattamento della partecipazione all’attività fisica e comprende ambiti quali educazione fisica, esercizio, sport, ricreazione e riabilitazione. Pertanto, APA internazionale e AFA italiana non devono essere considerate espressioni perfettamente equivalenti, ed è opportuno precisare il significato attribuito ai diversi termini in funzione del contesto scientifico, professionale o normativo nel quale vengono utilizzati.
Fatta questa necessaria distinzione, in questa sede si parlerà in modo generico di AFA, includendo in tale definizione anche l’EFSA e l’EFA senza fare distinguo. Inoltre parlando di AFA, in accordo con le precedenti premesse, si farà riferimento sia all’attività fisica adattata in senso proprio, ossia con specifico riferimento agli interventi di carattere motorio orientati verso la prevenzione secondaria e terziaria delle patologie, incluse quelle età-correlate ed eseguite in contesti non medicalizzati; sia alle circostanze in cui si adotta l’attività fisica adattata pur in assenza di condizioni patologiche (es.: gravidanza, età evolutiva, ecc.), quindi con un approccio che è possibile definire estensivo. Sono esclusi dall’AFA i soggetti con instabilità clinica o con sintomatologia acuta o post acuta.
Il modello biopsicosociale
Il modello della Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute (ICF) considera il funzionamento come risultato dell’interazione tra condizione di salute, funzioni e strutture corporee, attività, partecipazione, fattori ambientali e fattori personali. Questo schema è particolarmente adatto all’AFA. Una limitazione non risiede soltanto nel corpo: può emergere dall’incontro tra capacità individuale e ambiente. Una persona con ridotta mobilità può partecipare se dispone di spazi accessibili, attrezzature adeguate, tempi compatibili e istruzioni comprensibili; può invece essere esclusa anche con una menomazione lieve quando tali condizioni mancano.
Il modello evita due errori. Il primo è ridurre il programma a una diagnosi, il secondo è considerare l’aderenza come tratto morale della persona. Frequenza e continuità dipendono anche da trasporti, costi, supporto familiare, dolore, fatica, orari, cultura, fiducia e precedenti esperienze con il movimento.
Tra le popolazioni speciali è possibile includere anziani, persone con disabilità fisica o cognitiva, bambini e adolescenti, donne in gravidanza, persone con obesità, malattie cardiometaboliche, respiratorie, neurologiche, muscoloscheletriche, oncologiche e disturbi della sfera psicologica. Questa impostazione è coerente con la crescente estensione dell’esercizio alle condizioni croniche. Il termine popolazione speciale, tuttavia, va usato con cautela: raggruppa situazioni molto eterogenee e può far apparire eccezionale ciò che è ormai frequente nella pratica.
Sebbene l’AFA sia quindi un protocollo specifico studiato per le popolazioni speciali, classificare queste ultime definendo chi vi appartiene è, oltre che complesso, un processo mai esaustivo. Se “classicamente” possiamo affermare che appartengono a questo gruppo gli anziani, i soggetti con disabilità fisica e/o cognitiva, i soggetti in età evolutiva, le donne in stato di gravidanza, gli obesi, ecc., tecnicamente la lista oltre ad essere più lunga è in costante accrescimento. Accrescimento connesso sia alla individuazione dei benefici dell’attività fisica su precise classi di popolazione, sia per la nascita di nuove situazioni (anche figlie della modernità) che in passato non erano individuabili. Quindi nel gruppo delle popolazioni speciali è possibile inserire malati di cancro, soggetti con DCA, diabetici, ma anche tossicodipendenti, detenuti, ludopatici, individui affetti da dismorfofobia, soggetti con disabilità situazionale, depressi, ipertesi, ecc., una lista lunghissima.
Con il termine “popolazione speciale” ci si riferisce quindi a gruppi di persone per le quali la pratica dell’attività fisica o la prescrizione dell’esercizio richiedono attenzioni, adattamenti o criteri differenti rispetto a quelli utilizzati nella popolazione adulta sana generale. Il termine non identifica una categoria clinica o normativa univoca e la sua estensione varia in funzione del contesto. L’American College of Sports Medicine comprende tra le healthy special populations (come detto e ribadito) bambini e adolescenti, anziani e donne in gravidanza, cioè soggetti che possono richiedere specifici adattamenti pur non presentando necessariamente una patologia. Analogamente, le linee guida dell’OMS formulano raccomandazioni specifiche per anziani, donne in gravidanza e nel periodo post-partum, persone con patologie croniche e persone con disabilità.
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Area |
Esempi |
Obiettivi prevalenti |
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Condizioni cardiometaboliche |
Ipertensione controllata, cardiopatia stabile, diabete, dislipidemie, obesità, sindrome metabolica |
Capacità cardiorespiratoria, forza, controllo metabolico, autonomia, gestione del peso e dei fattori di rischio |
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Condizioni respiratorie |
BPCO stabile, asma controllata, esiti respiratori cronici |
Tolleranza allo sforzo, dispnea, forza periferica, partecipazione alle attività quotidiane |
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Condizioni muscoloscheletriche |
Osteoartrosi, lombalgia persistente, osteoporosi, artrite infiammatoria stabile, fibromialgia |
Dolore, funzione, forza, capacità di carico, fiducia nel movimento |
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Condizioni neurologiche |
Esiti stabilizzati di ictus, Parkinson, sclerosi multipla, lesioni midollari, disturbi neuromotori |
Cammino, equilibrio, destrezza, resistenza, prevenzione delle cadute e partecipazione |
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Oncologia |
Persone durante o dopo trattamenti, previo inquadramento clinico |
Fatigue, funzione, forza, capacità cardiorespiratoria, qualità della vita e tolleranza ai trattamenti |
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Salute mentale e cognitiva |
Depressione, ansia, disturbi psicotici stabilizzati, decadimento cognitivo |
Sintomi, sonno, funzione, socialità, autoefficacia e qualità della vita |
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Età e condizioni fisiologiche |
Infanzia con bisogni specifici, gravidanza e postpartum, età avanzata e fragilità |
Sviluppo, salute materno-fetale, capacità intrinseca, autonomia e prevenzione del declino |
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Disabilità e barriere alla partecipazione |
Disabilità fisiche, sensoriali, intellettive o multiple |
Accesso, competenza motoria, partecipazione, benessere e inclusione |
L’AFA presuppone in genere stabilità clinica. Sintomi nuovi o in rapido peggioramento, instabilità emodinamica, infezione sistemica, scompenso acuto, dolore toracico non chiarito, sincope, o altre condizioni acute richiedono valutazione sanitaria. Lo stesso principio vale quando l’esercizio provoca una risposta anomala o sproporzionata. Sospendere una seduta non significa dichiarare una controindicazione definitiva: significa riconoscere che, in quel momento, serve una decisione clinica.
La presenza di una patologia non determina invece, da sola, l’esclusione, le linee guida moderne hanno progressivamente sostituito la logica del divieto generalizzato con quella della valutazione del rischio, dell’adattamento e della progressione. L’obiettivo è evitare sia l’esposizione imprudente sia l’inattività prescritta per eccesso di cautela.
Come si applica l’AFA: il percorso dalla valutazione alla rivalutazione
Il primo step prevede di definire il quesito e gli obiettivi. Occorre sapere se il programma mira soprattutto all’aspetto funzionale, alla gestione dei sintomi, al miglioramento del livello di fitness e/o combinazioni di questi esiti.
Si passa poi alla raccolta delle informazioni cliniche e funzionali pertinenti, inclusa l’assunzione di farmaci, precedenti esposizioni all’esercizio e risposte. La valutazione consente di conoscere preliminarmente i livelli di forza, tolleranza all’attività, fatica, dolore, cognizione e numerosi ulteriori elementi. Previa consultazione con i medici si può procedere a formulare il programma vero e proprio che tenga conto e indichi la frequenza, l’intensità, il tempo, il tipo di attività da svolgere e il volume di lavoro.
Le prime sedute servono anche a osservare la risposta, consentire un adeguato recupero e l’acquisizione di fiducia, contestualmente sarà possibile la raccolta di dati utili. Il miglioramento generale permette di trasferire tutto alla vita quotidiana. Un miglioramento ottenuto in palestra ha ulteriore valore se aumenta attività, autonomia o partecipazione fuori dalla seduta.
Valutazione iniziale
La valutazione deve essere proporzionata al rischio e allo scopo. Non ogni persona necessita di un test massimale o di esami strumentali. Al contrario, una semplice anamnesi non basta quando il quadro comprende sintomi, alto rischio, capacità funzionale molto ridotta o terapie che modificano la risposta all’esercizio. Le raccomandazioni ACSM per lo screening pre-partecipazione considerano il livello abituale di attività, la presenza di segni o sintomi e l’eventuale implicazione di malattie cardiovascolari, metaboliche o renali note.
I test devono avere tre caratteristiche: sicurezza, riproducibilità e utilità decisionale. Misurare senza sapere come il risultato cambierà il programma produce dati ma non migliora la prescrizione. Tra gli strumenti possibili rientrano test del cammino, alzata dalla sedia, velocità del cammino, equilibrio, forza di presa, scale di dolore e fatica, questionari di funzione e qualità della vita. Nelle condizioni cardiopolmonari possono essere indicati test da sforzo o test cardiopolmonari eseguiti in ambiente sanitario.
Il modello FITT VP descrive la frequenza, l’intensità, il tempo, il tipo, il volume e la progressione.
Nell’AFA ogni componente deve essere collegata a un obiettivo e a un criterio di tolleranza e, come per un farmaco, la dose efficace non è identica alla dose massima tollerabile. Per molte persone il programma migliore è quello che produce un adattamento clinicamente utile con il minor costo sintomatologico e organizzativo compatibile con l’aderenza.
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Componente |
Domanda |
Applicazione nell’AFA |
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Frequenza |
Numero di esposizioni settimanali |
Distribuire le sedute per favorire recupero, apprendimento e continuità; includere il movimento quotidiano. |
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Intensità |
Impegno relativo al massimo individuale |
Usare parametri fisiologici quando validi e RPE o talk test quando farmaci, patologie o variabilità rendono meno affidabile la frequenza cardiaca. |
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Tempo |
Durata della seduta e dei singoli compiti |
Frazionare quando fatica, dolore o dispnea limitano la continuità; accumulare gradualmente. |
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Tipo |
Modalità aerobica, forza, equilibrio, mobilità, abilità |
Scegliere in base all’esito, alle capacità, alle preferenze, agli ausili e all’ambiente. |
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Volume |
Dose complessiva di lavoro |
Integrare minuti, serie, ripetizioni, distanza o carico; evitare che un solo indicatore nasconda una dose eccessiva. |
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Progressione |
Variazione programmata della dose |
Cambiare una o poche variabili alla volta, dopo aver verificato risposta e recupero. |
Intensità e autoregolazione
Nell’AFA lo stesso carico esterno di lavoro può produrre risposte molto diverse nei soggetti (come del resto accade con ogni protocollo allenante). Le scale RPE (es.: Scala di Borg) consentono di quantificare la percezione globale dello sforzo, così come semplici test come il talk test offrono una stima pratica della sostenibilità del lavoro aerobico. Nessuno dei due sostituisce la valutazione clinica, ma entrambi facilitano l’autoregolazione.
La frequenza cardiaca può essere alterata da beta-bloccanti, aritmie, stress, temperatura, disidratazione e molti altri fattori. In questi casi prescrivere una percentuale rigida della frequenza cardiaca massima stimata può essere meno preciso di una combinazione tra RPE, sintomi, e capacità di parlare osservata. Anche nell’allenamento di forza la percentuale di 1RM è soltanto una delle opzioni, quasi mai applicabile o raccomandata nei contesti AFA. Ripetizioni in riserva, RPE specifica e qualità tecnica permettono aggiustamenti più pertinenti e sicuri.
Componenti del programma
Il lavoro aerobico migliora la capacità cardiorespiratoria, la tolleranza allo sforzo e numerosi indicatori cardiometabolici. Cammino, cyclette, esercizio in acqua, vogatore adattato e attività ritmiche possono essere equivalenti sul piano dello stimolo generale ma non sul piano dell’accessibilità. La modalità va scelta considerando il livello di equilibrio, dolore, rischio di caduta, termoregolazione, preferenze individuali e trasferibilità alla vita quotidiana. Intervalli brevi di lavoro e recupero possono consentire un volume utile anche a chi non tollera attività continua.
L’allenamento contro resistenza contrasta la perdita di forza e massa muscolare, sostiene la densità minerale ossea, facilita trasferimenti e attività quotidiane e migliora il controllo metabolico. Macchine, pesi liberi, elastici e peso corporeo sono i mezzi, la scelta di quale utilizzare dipende dalla capacità di stabilizzare il movimento e dal profilo di rischio.
Nelle persone con rischio di caduta il programma deve proporre esercizi di equilibrio sufficientemente impegnativi e progressivi, in condizioni protette. La sola mobilità articolare raramente risolve una limitazione funzionale complessa. Va integrata con forza, controllo motorio e pratica del compito: alzarsi, cambiare direzione, salire un gradino, raggiungere un oggetto, reagire a una perturbazione. L’esercizio diventa adattato quando la difficoltà è calibrata per generare apprendimento senza esporre a un rischio non necessario.
Una seduta ben condotta non compensa automaticamente molte ore immobili. Le linee guida WHO trattano separatamente attività fisica e comportamento sedentario. Il programma AFA dovrebbe quindi includere strategie per interrompere i periodi prolungati da seduti, aumentare il movimento leggero e integrare brevi compiti nelle routine. Per persone molto decondizionate, questi cambiamenti possono essere il primo livello della progressione, propedeutico all’esercizio strutturato.
La sicurezza del lavoro svolto non deriva dall’eliminazione dello sforzo, ma dalla corrispondenza tra stimolo e capacità. Un esercizio troppo lieve può essere inefficace, uno troppo intenso, tecnicamente complesso o rapidamente progredito può aumentare sintomi, eventi avversi e abbandono. Il professionista deve conoscere i rischi prevedibili della condizione e della terapia, osservare la risposta individuale e avere procedure chiare per eventuali emergenze.
Elementi e terapie da monitorare
I sintomi vanno monitorati prima, durante e dopo la seduta, con particolare attenzione al dolore toracico, dispnea sproporzionata, capogiri e fatica insolita. Anche il recupero nelle ore e nei giorni successivi, quantità e qualità del sonno, riacutizzazioni e interferenza con le attività quotidiane sono elementi da considerare.
Particolare attenzione meritano gli eventuali farmaci e condizioni che modificano la risposta all’attività fisica. Sono già stati citati i beta-bloccanti, ma la lista è ampia: insulina (rischio di ipoglicemia); diuretici e farmaci antipertensivi (ipotensione o alterazione della termoregolazione); anticoagulanti (conseguenze post traumi e cadute); corticosteroidi, chemioterapici e terapie endocrine (influenza su muscolo, osso e recupero). Il professionista del movimento ovviamente non modifica la terapia, ma deve conoscere gli effetti rilevanti per la seduta e concordare con il medico le precauzioni necessarie.
Effetti fisiologici e clinici attesi
Le evidenze più consistenti riguardano il miglioramento delle capacità cardiorespiratorie, dei livelli di forza, controllo pressorio e glicemico, composizione corporea. Ottime ricadute riguardano il dolore a livello muscoloscheletrico, la fatigue oncologica, sintomi depressivi e rischio di caduta. L’ampiezza dell’effetto varia naturalmente a seconda della popolazione in esame, modalità, dose e aderenza all’attività. Non è scientificamente corretto trasferire a ogni individuo la media osservata in uno studio, ma è altrettanto scorretto ignorare un intervento con benefici trasversali e un profilo di sicurezza favorevole quando viene applicato in modo appropriato.
L’esercizio agisce attraverso meccanismi multipli: aumento della capacità ossidativa e della funzione endoteliale, migliore sensibilità insulinica, adattamenti neuromuscolari, mantenimento di massa e qualità muscolare, rimodellamento osseo, modulazione autonomica e infiammatoria. Questi meccanismi spiegano perché lo stesso programma possa produrre benefici in domini diversi, ma non autorizzano a considerare l’esercizio una terapia indifferenziata. La specificità resta essenziale: l’equilibrio richiede compiti di equilibrio, la forza richiede sovraccarico progressivo, la capacità aerobica richiede uno stimolo metabolico adeguato.
Il valore clinico dell’AFA emerge ulteriormente quando il cambiamento fisiologico diventa funzione. Un incremento della forza è rilevante se facilita alzarsi, trasportare oggetti, salire le scale; il miglioramento del consumo di ossigeno è rilevante se consente di camminare più a lungo, lavorare o partecipare alla vita sociale con minore affaticamento. Gli esiti dovrebbero quindi includere misure centrate sulla persona e non soltanto parametri di laboratorio, anche perché questi aspetti innescano un circolo virtuoso.
L’attività fisica può ridurre inoltre i sintomi depressivi e ansiosi, migliorare il sonno, autoefficacia e percezione di competenza. Nei programmi di gruppo favorisce le relazioni e il senso di appartenenza e nuova inclusione.
